Владимир Менделевич: «Мы не всегда можем противостоять зависимости, пусть даже не патологической»

Терзавшие нас вопросы мы задали Владимиру Менделевичу, заведующему кафедрой психиатрии и медицинской психологии Казанского медицинского университета, директору Института исследований проблем психического здоровья, члену экспертно-консультативного совета при антинаркотической комиссии в Республике Татарстан и эксперту Всемирной организации здравоохранения.
СТАРО КАК МИР
– Владимир Давыдович, говорят, новое время диктует новые виды зависимостей, или, как называют их специалисты, аддикций. Что в этом списке сегодня стоит первым номером?
– Среди нехимических – пожалуй, игромания. Только что ко мне обратился пациент, который страдает типичной для нашего времени зависимостью, а именно чрезмерным увлечением микрозаймами и букмекерскими конторами – ставками на спорт. И я считаю, что это сегодня самая большая проблема. Остальные «игроманские» темы отошли на второй план во многом благодаря тому, что на государственном уровне был ограничен доступ к тем же игровым автоматам. Но зависимость-то у людей никуда не делась, им её нужно как‑то реализовывать! Вот они и воплощают её в такой совершенно новой сфере.
– Игромания – довольно старая форма зависимости. Даже в царской России людям было свойственно проигрываться в преферанс или бильярд...
– Дело в том, что набор человеческих страстей конечен. Собственно, всё и отталкивается от этого. В сексуальной жизни это сексуальные аддикции, в области питания – пищевые, в индустрии красоты – зависимость от пластической хирургии и спорта, шопоголизм… Все эти зависимости со временем могут просто видоизменяться. Те же букмекерские конторы с точки зрения психологии – ничего нового. Предполагаю, что и в ближайшие десятилетия ничего принципиально иного не появится.
– У всех этих разновидностей одна природа? Есть ли в этом генетический аспект или заболеть зависимостью может абсолютно любой человек?
– Самое первое – давайте уберём из вашего вопроса слово «заболеть». Оно уместно, только если речь идёт о химических зависимостях – наркомании, алкоголизме, курении, где происходит непосредственное воздействие химического агента на мозг человека. Все остальные виды зависимостей – это не болезнь, а патология. Наличие генетического фактора здесь теоретически возможно – всё же генетика во многом определяет темперамент человека, его эмоциональность и другие качества. Но в реальности формирование нехимической зависимости по большей части происходит под влиянием психологических факторов. Общая причина таких аддикций кроется в плохом воспитании, когда родители не могут привить ребёнку общечеловеческие ценности, сформировать правильное отношение к жизни. То есть в целом механизм возникновения разных аддикций общий. И всё же для каждой из зависимостей существуют свои нюансы. Изучением их занимается сравнительная аддиктология – одно из самых модных сегодня направлений в работе с зависимостями.
– Если говорить о нюансах, существует ли какой‑то территориальный, национальный, социальный аспект формирования зависимостей?
– Нет, таких не существует.
– А какой‑то единый механизм, запускающий аддикцию, существует?
– Отвечу так: пусковой механизм может быть разным, но чаще всего он связан с доступностью. То есть если сегодня детей, которые с удовольствием играют в компьютерные игры или зависают в интернете и соцсетях, никак не ограничивать, то со временем многие из этих ребят станут зависимыми. Механизм такой: сначала – доступность, затем – поощрение или, по крайней мере, ненаказание, и на выходе мы получаем формирование зависимости. Есть ли обратная сторона у этого процесса? Конечно, есть. Независимость! А это уже особая форма воспитания, когда родители развивают у своего ребёнка качество автономности и способность не поддаваться чужому влиянию.
БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ?
– Вот я, как мне кажется, нормальный человек и ни от чего не завишу. Или это только кажется? Как распознать зависимость у себя? Особенно на ранней стадии, пока ты ещё можешь критически мыслить.
– Никак. Вот, например, человек чувствовал себя здоровым, но вдруг появились нехорошие симптомы. Это сигнал задуматься: не заболел ли он. В случае зависимости такого нет, просто происходит переход количества в качество. Сначала человек играет совсем чуть-чуть, затем всё больше и больше. Повышается уровень его толерантности к игре, растёт азарт, а вместе с ним – и ставки. И это процесс долгий, для самого человека незаметный. И в тот момент, когда он начинает осознавать свою зависимость, отказаться от неё он уже не может.
– Случай из жизни: парень долгое время мучился от игромании. Ну как мучился – в основном страдало его окружение. Но когда он окончательно погряз в долгах, друзья смогли перевести одну его зависимость в другую – теперь это рыбалка. Вообще, стоит замещать вредную зависимость на ту, которая не так порицается обществом?
– Более того, это единственный путь избавления от мучительной аддикции! Если человек сформировался как зависимая личность, увы, никуда от этого он уже не денется. И «вылечить» его можно будет только одним способом – переходом с социально неодобряемой аддикции на социально одобряемую. Рыбалка? Отлично! Вера? Тоже неплохо. Трудоголизм? В данном случае и он подойдёт.
– …или зависимость от тренингов, например. Или это не зависимость вовсе? Казалось бы, саморазвитие – это же хорошо? Вообще, где проходит эта грань между увлечением и зависимостью?
– Несомненно, бывают случаи, когда даже тренинги превращаются в зависимость. И эту грань легко распознать. В любом обучении (а тренинг – это обучение) целью является получение новых знаний и навыков, а далее – реализация их в жизни. Но если тренинги становятся самоцелью, человек не ставит для себя никакой конкретной задачи, для него это просто времяпровождение, которого становится всё больше и больше, то в данном случае мы уже можем говорить о формировании зависимости. Такой же пример можно привести из области религии. Есть вера, а есть зависимость от неё, когда человек не просто проводит какое‑то определённое время за молитвами, а полностью фокусируется на этом, попадает в зависимость от секты, в конце концов, переезжает в какое‑то поселение…
СПЛОШНАЯ ХИМИЯ
– Недавно Госсовет Татарстана одобрил пакет законопроектов, одним из которых предлагается ввести уголовную ответственность за неоднократное уклонение от лечения наркомании. Так, до года тюрьмы может грозить тому, кто уже дважды привлекался к административной ответственности за умышленный уход от лечения. Может, стоит пойти дальше и вернуть принудительное лечение для всех больных алкоголизмом и наркозависимостью?
– Я отношусь к этому предложению крайне отрицательно. Заставить человека быть здоровым невозможно, а болезнь нельзя принудительно лечить. Хотя социально опасные болезни требуют иногда принуждения к прохождению терапии. Но мы всё же должны понимать, что алкоголизм и наркомания – это болезни не социально опасные в том смысле, как, например, опасен туберкулёз, который является очень заразным. Или психические заболевания, которые в определённых случаях могут прямо угрожать здоровью или жизни самого больного или его окружению. В иных случаях никакого принуждения быть не может. Ну давайте тогда любые болезни будем принудительно лечить. Давайте введём уголовную ответственность за уклонение от вакцинации! Потому что логика подсказывает: всем нам нужно прививаться – по-другому справиться с эпидемией коронавируса мы не сможем. Но и заставить не получится – нет у нас такого механизма! А вот разъяснять, убеждать, мотивировать и даже материально стимулировать – вот это нужно делать.
– За последние десять лет наркорынок очень сильно изменился. Появились совершенно новые виды наркотиков, и подавляющее большинство из них можно объединить одним словом – «синтетика». Почему же не меняются методы лечения наркомании? Стоит ли ждать прорыва в этой области?
– Действительно, наркосцена кардинально изменилась. Учитывая этот факт, можно говорить, что поменялась и структура аддикции, ведь разные вещества обладают разным аддиктивным потенциалом, то есть скоростью и выраженностью появления зависимости. Всё уже изучено сравнительный аддиктологией – у нас этот рейтинг есть. На его первом месте стоят опиаты, далее идут алкоголь, табак, чуть ниже – марихуана, ЛСД, амфетамин и так далее. То есть при употреблении первых вероятность быстрого формирования физической зависимости крайне высока. Чем ниже вещество в рейтинге, тем медленнее вероятно она формируется, а может и вовсе не сформироваться. Но не стоит обольщаться – у человека всё равно будет привыкание, просто психологическое. Поэтому способы лечения наркомании при употреблении разных веществ тоже принципиально различаются. Если при физической зависимости потребуется применение фармакологии, а именно лекарств, которые будут блокировать потребность человека в этих веществах на уровне рецепторов, то, предположим, при каннабиноидной зависимости может и вовсе не потребоваться никаких лекарств, но будет необходимо психологическое воздействие. Ждать ли нам прорыва в этой области? Сказать трудно. Если только будет найден способ устранения физической потребности в веществах. А что касается зависимостей нехимических, то здесь вряд ли появится что‑то новое в дополнение к существующим методам психологического воздействия.
– В России действительно много пьют?
– Однозначно ответить на этот вопрос сложно, поскольку мы не можем объективно сравнивать себя с миром. Даже регионы внутри страны сравнивать не можем – таких глобальных исследований пока нет. Поэтому, отвечая на этот вопрос, давайте будет ориентироваться на средний показатель – количество выпиваемых литров чистого этилового спирта в расчёте на одного жителя страны в год. И вот здесь мы находимся не в самом лучшем положении. Ещё большая проблема заключается не в количестве абсолютного алкоголя, а в том, какой именно алкоголь мы употребляем. Потому что спиртовая культура (употребление крепких спиртных напитков), к которой мы относимся, является более опасной с точки зрения влияния на психику и формирования алкогольной зависимости, нежели винная или пивная. Поэтому лично я считаю большим достижением, что за последние годы количество людей, которые перешли с крепкого алкоголя на вино или пиво, в нашей стране возросло. Понятно, что их употребление тоже нежелательно, но так как далеко не все могут полностью отказаться от алкоголя, даже такое изменение в культуре пития я расцениваю как вполне эффективный позитивный ход.
– Что для вас как психиатра является самой интересной загадкой в области лечения наркомании и алкоголизма, разгадку которой вы бы непременно хотели получить?
– Как психиатр я занимаюсь огромным количеством проблем. Это и шизофрения, личностные расстройства, биполярное расстройство и то, что у нас называется наркологией. Так вот последнее с точки зрения психиатрии – самая неинтересная её часть. Мало симптоматики! Нам же всегда хочется какого-то «красивого» клинического случая с манией величия, преследования, галлюцинациями… С этой точки зрении в наркологии ничего такого любопытного нет. А вот что действительно может быть интересно – так это разработка эффективных психологических методов оценки ранних признаков зависимости, которые в будущем помогут нам продвинуться в части адекватной профилактики. Собственно, этим я и занимаюсь.
ДИАГНОЗ ОБЩЕСТВУ
– Как правильно снимать стресс, чтобы не свалиться в какую‑либо зависимость? Каким здесь будет совет психиатра?
– Совет самый простой – занимайтесь спортом! Физические нагрузки – один из самых эффективных способов снятия стресса. Конечно, есть и различные психологические способы, но их нужно специально изучать – самостоятельно или на тренингах. А вообще, в нашей стране нет культуры снятия стресса. Более того, даже такого запроса нет! Наше общество позволяет людям снимать стресс с помощью крика, скандала, агрессии. А вот если бы оно запрещало это делать, тогда люди придумывали бы способы адекватной коррекции.
– А вы можете поставить диагноз нашему обществу? Оно зависимо от чего-то?
– В патриархальных обществах зависимых людей, как правило, больше, потому что там практически во всём выстраивается вертикаль беспрекословного подчинения. Например, младших старшим. Помните: «учитель всегда прав!»? Таким образом формируется зависимость человека от старшего просто по формальному признаку, а не потому, что старший убедил, привёл аргументы… Вероятность того, что эта зависимость воплотится во что‑то патологическое, вполне реальна. В обществах, состоящих по большей части из горизонтальных связей, вероятность развития зависимости у человека меньше.
– Наше общество – вертикальное?
– Скажу так: оно наклоненное. Мы давно европеизируемся, но сказать, что уже ушли от патриархата, ещё нельзя. В нашей стране никак не могут принять нормальный закон против домашнего насилия! И это тоже отражение вертикальности. Поэтому зависимостей в данном конкретном случае у нас, конечно же, больше, чем могло бы быть.
– Обычно врачи с лёгкостью рисуют портреты зависимых, ведь всех их объединяют общие признаки. А можете ли вы нарисовать портрет человека без зависимости?
– Любое общество в мире по большей части состоит из независимых людей. Да, здоровых с этой точки зрения – большинство. Поэтому и портретов будет огромное множество. Давайте прежде всего определимся: человек, не страдающий зависимостью, – не значит хороший, ровно как и зависимый человек – не значит плохой. Вообще, «хороший» и «зависимый» – это разные векторы оценки. Поэтому предлагаю как некий эталон рассмотреть портрет человека гармоничного. В его характере нет признаков инфантилизма, он здравомыслящий и гибкий в своих оценках, умеет сочетать альтруистические и эгоистические мотивы своего поведения, у него есть проблемная концентрация, то есть он умеет фиксировать своё внимание на сущностном, а не на второстепенном. И это идеал, к которому хорошо бы стремиться. С другой стороны, быть независимым и гармоничным – большая работа и ответственность. И далеко не всем это удаётся! Мы не всегда можем отказаться от зависимости, пусть даже не патологической. Например, от чинопочитания, карьеризма, жажды денег… Согласитесь, противодействовать этому – большой труд.
 
 
 
Беседовала Ольга Туманская